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RETTOCOLITE ULCEROSA

 

La Colite Ulcerosa (CU) è una malattia infiammatoria cronica intestinale che interessa il retto ed il colon e mai l'intestino tenue. E' caratterizzata da fasi di attività a fasi di remissione completa. Nella fase di attività l'infiammazione interessa la mucosa che diventa iperemica, fragile ed ulcerata. La malattia interessa il retto in tutti i casi e può "estendersi" ai segmenti a monte del colon in modo uniforme. A seconda dell'estensione delle lesioni a carico del colon possiamo distinguere schematicamente vari tipi di CU:   
-La colite distale (60%), che comprende la proctite (in cui solo il retto è interessato) e la proctosigmoidite (con interessamento anche del sigma).     
-La pancolite (15 %), che interessa il retto e la totalità del colon.   
-Le forme subtotali (25%) comprese tra le forme distali e la pancolite.      

 

Interessa ugualmente entrambi i sessi e l'età media di insorgenza è 30 anni (anche se la si può contrarre a tutte le età).

Le cause restano attualmente sconosciute. Molteplici fattori possono essere implicati:     
- un fattore genetico: esiste una predisposizione genetica per la CU. La malattia è più frequente nei parenti di primo grado di un paziente affetto, rispetto alla popolazione generale.    
- un fattore infettivo: alcuni batteri o virus possono intervenire nel processo di riacutizzazione della malattia.   
- fattori immunologici: anomalie a livello della regolazione del sistema immunitario sono state ben descritte nei pazienti con CU.       
- ruolo della flora batterica intestinale: vi è evidenza di una ridotta tolleranza immunologia nei confronti della propria flora batterica; inoltre vi è evidenza di un'alterazione della flora con evidenza di aumento di batteri potenzialmente patogeni e riduzione delle concentrazione di batteri "protettivi", come lattobacilli e bifidobatteri.
Non è contagiosa e non è ereditaria.

Le manifestazioni cliniche dipendono dall'estensione della malattia.         
Le principali coinvolgono l'intestino. La rettorragia (sangue con le feci) è  costante. La Proctite si manifesta con sanguinamento, emissione di muco e tenesmo, ovvero stimolo frequente all'evacuazione, spesso con difficoltà all'evacuazione.
Le forme distali si manifestano con diarrea ed emissione di sangue e muco. Nelle forme più severe possono apparire dolore addominale, febbre, dimagrimento. Più raramente abbiamo un corteo di sintomi extraintestinali: articolari, cutanei, oculari, di alterazione della funzionalità epatica.

La diagnosi di CU dipende da un insieme di dati clinici e test diagnostici. L'endoscopia costituisce l'esame cardine in questi pazienti. All'esordio, permette la diagnosi sia attraverso l'aspetto macroscopico, sia attraverso l'esame istologico di campioni della mucosa. Nel follow up del paziente, inoltre, permette di stabilire due criteri fondamentali per un corretto approccio terapeutico: l'attività endoscopica della malattia, che talora è presente anche in assenza di sintomi, e l'entità del coinvolgimento del colon, per un corretto uso della terapia topica. La rettoscopia si esegue con uno strumento rigido e permette senza preparazione di vedere il retto. La colonscopia realizzata con lo strumento flessibile permette di esaminare direttamente tutto il colon. Quest'ultimo esame necessita di preparazione eseguita per os e permette nello stesso tempo di eseguire biopsie della mucosa.
In certi casi, nonostante l'uso di esami complementari, e malgrado l'esperienza dell'operatore, difficile porre una diagnosi in corso del primo attacco. Sarà il decorso clinico e l'evoluzione a dirimere i dubbi.

Sicuramente è opportuno eseguire dei controlli clinici e laboratoristici periodici (ogni 6 mesi), con esecuzione di un esame endoscopico (rettoscopia o, meglio, colonscopia parziale o totale) in caso di comparsa dei sintomi della malattia. Dopo 8 anni dall'esordio della malattia è necessario iniziare la sorveglianza endoscopica con colonscopie periodiche con biopsie multiple.

E' impossibile predire la frequenza degli attacchi. Sicuramente la frequenza delle recidive è ridotta dal trattamento di mantenimento ed è minore quando si ottiene una completa remissione endoscopica ed istologica. Esistono forme sub-acute o croniche indolenti che possono comportare un problema per la vita di relazione del paziente.

Si possono verificare  sia complicanze di tipo intestinale che complicanze di tipo extraintestinale. Nel caso di un attacco severo, è necessaria l'ospedalizzazione e l'instaurazione di un trattamento intensivo per evitare complicanze quali il Megacolon tossico, dilatazione tossica del colon, che necessità di un rapido intervento chirurgico per evitare la perforazione, e la sepsi. L'eccessiva perdita di sangue e di liquidi può indurre una anemizzazione e turbe idro-elettrolitiche.

 

Le complicanze extraintestinali si distinguono in:   
- Cutanee (5-20%): Eritema nodoso (nodulo sottocutaneo dolente ed arrossato); Pioderma gangrenoso (ulcerazioni torpide).
- Articolari (2-20%): assiali (spondilite anchilosante, sacro-ileite) e periferiche (artriti eteropatiche, di Tipo 1 o pauciarticolari e di Tipo 2 o poliarticolari) con andamento correlato all'attività della colite.         
- Oculari (1-3%): irite, episclerite e uveite.   
- Epatiche (5-50%): colelitiasi, steatosi, Colangite sclerosante.       
- Renali (1-10%); nefrolitiasi e amiloidosi.

 

Esiste un aumentato rischio di cancro del colon-retto correlato con la durata e l'estensione della malattia. Il rischio di sviluppo di una neoplasia diventa maggiore che nella popolazione normale dopo una durata di malattia di 8-10 anni. A maggior rischio sono i pazienti con estensione totale e sub-totale della malattia e con un andamento cronicamente attivo. Studi recenti hanno mostrato che il rischio di cancro nella CU è stato, nel passato, sopravalutato, e se viene condotta una attenta politica di screening e di follow up, una terapia cronica corretta (la mesalazina ha mostrato di recente un effetto chemiopreventivo), il rischio dell'insorgenza di un carcinoma in colite ulcerosa è di poco superiore alla popolazione generale.     

La causa della CU rimane ignota e non esiste un trattamento medico in grado di ottenere una completa guarigione.
Il trattamento della riacutizzazione consiste in salicilati, corticosteroidi e immunosoppressori.    
Esistono 3 principali novità farmacologiche nella terapia della CU:           
-  i corticosteroidi a scarso assorbimento, l'infliximab (anticorpo monoclonale) ed i probiotici.

La chirurgia è necessaria nelle forme severe che non rispondono entro breve, (7-10 giorni), ad un trattamento intensivo con corticosteroidi ev, ciclosporina  o Infliximab, oppure nelle forme croniche, invalidanti, resistenti  al trattamento medico, o corticodipendenti (con effetti indesiderati importanti). In tutti i casi, il  colon è asportato totalmente. Per ciò che riguarda il retto esistono due opzioni:        
- la conservazione del retto con anastomosi ileo rettale, che però espone al rischio di nuove riaccensioni del processo infiammatorio  nel retto residuo.      
- la rimozione del retto ed il confezionamento con l'intestino tenue di un ileo ano anastomosi, con pouch o tasca ileale che sostituisce il retto. Tale intervento permette di  rimuovere completamente la malattia.          
In tutti i due casi l'ano è conservato e la scelta tra le due procedure è condizionata dal grado di interessamento del retto, la qualità dello sfintere anale e l'età del paziente.

Il rischio di recidiva esiste solo nel caso di ileo-retto-anastomosi, con possibilità di riaccensione dell'infiammazione nel retto residuo.       
Nel caso di intervento di ileo-ano-anastomosi con pouch si può verificare, nel 15-40% dei casi, una pouchite, ovvero l'infiammazione della pouch ileale o neo-ampolla rettale, che in genere recede rapidamente con terapia antibiotica ed è, probabilmente, dovuta alla stasi fecale e quindi alla eccessiva presenza di batteri all'interno della pouch che è rivestita da mucosa ileale, e quindi non abituata a contenere alte concentrazioni di batteri. I probiotici ad alte concentrazioni hanno mostrato grande efficacia nella prevenzione dell'esordio della pouchite e nella prevenzione delle recidive.

Non esistono evidenze che suggeriscano un ruolo dell'alimentazione nella patogenesi, nella comparsa delle recidive della malattia o nella terapia della CU.        
Nella grande maggioranza dei casi i pazienti riescono ad avere una normale qualità di vita.
La gravidanza non è assolutamente controindicata. E' consigliabile pianificarla quando la malattia è in stabile remissione e in presenza di una sorveglianza medica attenta


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